早產大孖出生後情況危急　父母放棄搶救後才知曾有事故　因活栓未開致延誤用強心藥　死因庭展開研訊

懷雙胞胎不足28週孕婦，因胎兒體積差異大在威爾斯親王醫院接受緊急剖腹分娩手術誕下「孖女」，惟當晚便被告知其中一人情況不穩，夫婦俩不欲女兒痛苦決定放棄搶救。女兒在翌日下午去世，惟他們在那個時候，才獲醫生告知前一晚發生醫療事故，因輸藥器活栓未有開啟以致強心藥未有即時注入女兒體內。死因庭就女嬰的死亡展開聆訊，夫婦表示當初決定放棄搶救時還以為是女兒天生問題，豈料原來曾發生人為狀況，母親坦言：「我好想知到底發生咩事」。

是次死因研訊由5人陪審團審理。死者余沛霏，跟孿生妹妹2023年6月12日約上午11時半在威爾斯親王醫院出生，6月13日下午約4時去世。剖屍報告顯示，她的死因為肺動脈瓣狹窄及其他早產併發症。

死者母親羅嘉倩供稱，懷孕期間兩個胎兒的體型相差太遠，曾有減胎危機，胎兒情況亦有反覆，最終被轉介到威院跟進。2023年6月產檢發現兩胎體型相差近五成，而且細胎心跳出現問題，醫院遂於12日，即孕期第27周零6天進行緊急部腹手術。

「孖女」一出生便被送入新生兒深切治療部（NICU），同日下午醫生表示大女正接受搶救，翌日凌晨夫婦二人曾往看望，當時有醫生表示女兒情況穩定，但仍有機會惡化。

惟中午時分，一名姓馬醫生指大女心肺功能有問題，詢問危急時是否要進行激烈心外壓搶救。而當他們了解到體重僅稍稍多於一公斤的女兒若接受心外壓會感到痛苦，最終決定放棄搶救。最終女兒在下午4時左右離世。

惟該名姓馬醫生在女兒死後，才跟他們說凌晨時輸強心藥時出現過問題，威院院長當晚亦向二人致歉，指儀器的輸注管活栓沒有開啟，令強心藥未有注射到女嬰的體內，承認事件屬嚴重的醫療事故。

余母質疑，凌晨探望女兒時其實已發生活栓未開事故，但醫生未有交代，還說女兒情況穩定。即使到翌日醫生跟他們商討是否搶救時，他們仍被蒙在鼓裏，還以為女兒在經過醫護盡力搶救一夜都未見好轉，以致他們在不知情的情況下做出了放棄搶救的決定。

而替余母做產前檢查的威院婦產科副顧問醫生謝穎婷供稱，案中雙胞胎因共用胎盤，若其中一胎突然死亡另一胎亦會受牽連，所以曾提議減胎。但父母決定繼續觀察，到6月11日發現兩胎兒情況欠佳，遂安排緊急剖腹生產。

至於威院兒科駐院醫生蘇智德則指，13日凌晨到他當值時知道女嬰出生後因呼吸困難須要插喉，當時正接受最大劑量的強心針，四肢亦見瘀黑，超聲波檢查顯示她心臟收縮功能變差。他表示當晚並不知道曾經發生事故。

庭上亦讀出實習醫生趙芝瑛的供詞，她指當晚當值護士聽到警報才發現輸藥儀器未有開啟，重啟儀器成功注射腎上腺素後，死者的血壓一度回升。

案件編號：CCDI 478/2024