29歲男子照胃鏡後抽搐不治　死因庭接納檢查時併發罕見腦空氣栓塞　裁定「死於不幸」

29歲男子於瑪麗醫院準備接受食道重建手術,在接受術前胃鏡檢查後突然全身抽搐,最終不治。死因庭經過三日研訊,死因裁判官周至偉今（15日）裁決時綜合證供指,死者在胃鏡檢查中併發極罕見的腦空氣栓塞,引致蜘蛛網膜下腔出血及腦出血,最終導致腦水腫死亡；在考慮所有證供後,裁定死者「死於不幸」,沒作出任何建議。死者遺孀早前質疑事件涉及人為疏忽或錯誤判斷,她表示不滿意裁決結果,指研訊沒有傳召放射科醫生,對丈夫的死因仍有疑問。

死者遺孀於庭外表明不滿意裁決結果。她情緒激動地表示,一個活生生的人前往醫院接受胃鏡檢查,「之後打橫出返嚟」,叫家人難以接受。她認為深切治療部的個案皆屬緊急,當日深切治療部已一再催促安排電腦掃描,質疑放射科到底以何種準則判斷緩急先後？她又不滿是次研訊未有傳召放射科醫生出庭作供,痛斥有些事件仍然是個謎。

案情指,終年29歲死者雷栢濤於2022年12月因誤服腐蝕性物質,切除全胃及安裝食管,其後轉往瑪麗醫院等候食道重建手術。2024年2月29日,他接受胃鏡檢查以準備手術,惟在復蘇室休息時突然出現懷疑癲癇狀況,被緊急送往深切治療部。電腦掃描隨後證實死者出現腦空氣栓塞,雖經院方討論及進行減壓手術,死者情況持續惡化,最終於同年3月1日證實死亡。

死因裁判官周至偉引述解剖報告指出,死者直接死因為腦水腫,非直接前因為蜘蛛網膜下腔出血及腦出血。三名醫學專家均表示,在胃鏡檢查中併發腦空氣栓塞極為罕見,每10萬次檢查僅有0.44宗,但相信此併發症是導致死者腦水腫的成因。

家屬在死因研訊中,質疑院方使用的胃鏡導管粗幼可能導致死者掙扎時弄傷食道。中大醫學院外科學系助理教授葉瀚智早前作供時,同意較幼的導管可減少損傷,但較粗導管影像更清晰。一名涉事醫生供稱,當日使用的9.9毫米導管在過往檢查並無問題。葉瀚智補充,掙扎致傷僅屬可能,醫療紀錄並無相關證據,反而死者本身咽喉有疤痕及發炎,本身已是導致腦空氣栓塞的高風險因素。

事主抽搐後近五小時才獲安排電腦掃描

本案另一爭議點在於院方的檢查程序。瑪麗醫院深切治療部醫生楊芝慧供稱,死者於當日下午1時許送抵深切治療部,期間院方雖多次強調情況緊急且有護士催促,卻遲至下午5時半才獲放射科通知進行電腦掃描。

腦神經科專家盛斌及深切治療科專家黃維達均在庭上直言,延誤逾4小時才安排電腦掃描的情況「並不理想」。黃維達補充,由於死者病情急速惡化,當時即使能及時轉院接受高壓氧治療,亦未必能改變結果。

案件編號：CCDI 168/2024